ANKET Formu
Yıldız Aile Planlama Merkezine, bizlere cihazımızı denemeye karar vererek gösterdiğiniz güvene teşekkür ederiz.
Hayatınızda paranızla satın alabileceğiniz en önemli cihazı çok küçük bir bedelle üstelik satın almadan denemeye karar verdiğiniz için Size neden teşekkür ediyoruz.
Çünkü; Bilinmeyeni bulanların tamamının başına gelenlerin bizlerin başına gelmemesi için bu kararınızla siz bize yardımcı oldunuz.
Bedeli ne olursa olsun denerek görmezden gelinen “Sağlık Çağı” Sizlerin katkılarıyla insanlığa ulaşacaktır.
Elinizdeki çok basit gibi duran cihazın barındırdığı bilgiler dünya’da olmadığı için her geçen saniye 2 sorunlu bebek dünyaya geliyor.
Ve aslında bizleri etkilemez gibi gördüğümüz bu olgu yüzünden Dünya gemisi her geçen gün biraz daha su alarak batma noktasına ulaşmaya çalışıyor.
Çok fazla lafı uzatmadan hayatınızın en önemli cihazınızı kişisel olarak kullanabilmeniz için bizlere ulaştırmanız gereken sorularımıza geçelim.
Bu sorular tamamen sizlerin cihazdan hiç hata payı olmaksızın istifade edebilmeniz için gereklidir.
Lütfen soruları yanıtlarken mutlak doğru cevap vermeye çalışınız.
Sorulara verilen cevaplar sadece Sizin için kullanılacak olup tamamen gizli tutulacaktır. Resmi kurumlar dahil hiç bir noktaya sorulan sorularla ilgili bilgi verilmesi söz konusu bile değildir.
Anne adayının adı soyadı:
Doğum Tarihi(Gün ay):
(Gerçek doğum tarihi olması önemlidir. Nüfus cüzdanı doğum tarihi ile aynı olup
olmamasının önemi yoktur.)
Seyahat durumu:
(Günlük 2saatten fazla seyahat ediliyorsa veya uzun yola gidiliyorsa belirtiniz.
Uçakla seyahat söz konusu ise belirtiniz.)
Seyahatte kullanılan vasıta:
Eş den ayrı kalınıyor mu? Evet Hayır
Ayrı Kalınıyorsa süresi 1 gün 2 gün 3 gün 15 günden az 15 günden fazla
Akraba evliliği söz konusu mu? Yok 1. derece 2. derece Diğer
Anne adayı çalışıyor mu?
Çalışmıyor 8 saatten az 8-10 saat 10-12 saat 12 saatten fazla
Anne adayı sigara kullanıyor mu?
Hayır 1 paketten az 1 paketten fazla
Baba adayı sigara kullanıyor mu?
Hayır 1 paketten az 1 paketten fazla
Anne adayı sigara içilen ortamda bulunuyor mu?
Evet Çok az Hayır
Anne adayı alkollü içki kullanıyor mu?
Hayır Çok az Belirsiz.
Anne adayı küçüklüğünden itibaren 39 derecenin üzerinde ateşle seyreden hastalık geçirdi mi?
Evet(açıklayınız)…………………….
Hayır
Baba adayı küçüklüğünden itibaren 39 derecenin üzerinde ateşle seyreden hastalık geçirdi mi?
Evet(açıklayınız)…………………….
Hayır
Son bir ay içinde İlaç kullanıldı mı/ kullanılıyor mu? Kullanılıyorsa sebebi ile
açıklayınız.
Hormon tedavisi, kısırlık tedavisi görüldü mü? Görüldüyse lütfen tarihleri ile beraber açıklayınız.
Ailenin Cinsel ilişkiye girme sıklığı nedir (Bu soru çok önemlidir. Lütfen mutlak doğru olarak yanıtlamaya çalışınız.)
Günde 1’den fazla Günde 1 kere 2 günde bir 3 günde 1
hafta da 2 kez haftada 1 kez Haftada 1 den az
Evlilik süresi
Bekar
Nişanlı
Diğer açıklayınız?
Çocuğunuz var mı?
Yok
1 tane
2 tane
3 tane
4 tane
5 veya 5ten fazla
Çocuğunuz varsa cinsiyetleri ve doğum tarihleri
Çocuklarınızla ilgili aşağıdaki soruları cevaplayınız? Bu sorular gelecek ile ilgili yapılmakta olan araştırmanın ön görüleri içindir. Kullanacağınız cihazla ilgisi yoktur. İsterseniz cevaplamayabilirsiniz.
Çocuğunuz Bebekliğinde nedensiz ağlar mıydı?
İlk dişleri hangi ay çıktı.
Anne sütü bebek doğar doğmaz geldi mi?
Anne sütü yeterli miydi?
Anne sütünü ne zaman kestiniz?
İlk dişleri çıkana kadar ek gıda verildi mi?
Mama kullandınız mı?
Mama kullandıysanız mama kullanımıyla beraber çocukta değişim gözetlediniz mi?
Bebeğinizi doğumdan itibaren anlatacak olsanız nasıl
anlatırdınız. İçinizden geldiği gibi bebeğinizi anlatabilir misiniz?